Fraudes à la Sécu : moins de 0,1%

Le préjudice causé en 2008 par les fraudes et abus se monte, selon les chiffres fournis par la CPAM de Besançon, à 0,086% des quelque 850 millions d’euros dépensés en 2008. Et encore, ce préjudice constaté de 752.000 euros est théorique puisque l’essentiel est récupéré sur les prestations futures. Cette somme comprend 611.000 euros versés en trop aux établissements de santé ayant commis des erreurs de tarification. « Ce n’est pas forcément volontaire de leur part, peut-être est-ce dû à des erreurs d’interprétation de la grille de cotation des actes. Sans compter que la T2A, la tarification à l’acte est très compliquée », explique-t-on au service communication de la Sécu bisontine.

Il y a aussi 141.000 euros de prestations versées à tort aux assurés sociaux. Certains ont fait des fausses déclarations pour bénéficier de la CMU, d’autres ont falsifié des arrêts de travail pour avoir, par exemple, 18 jours au lieu de 8 en ajoutant un 1 devant le 8... D’autres encore ont bénéficié de surcotations d’actes médicaux ou paramédicaux, voire des mentions d’actes non réalisés. Il peut s’agir par exemple « d’un kiné indiquant quinze séances alors qu’il n’y en a eu que dix, on vérifie en comparant avec l’ordonnance... »

4.400 € de sanctions

Tout cela provient de l’instruction de 187 dossiers de suspicion de fraude sur les six derniers mois de l’année dont un tiers environ était avéré. 34 dossiers ont donné lieu à des « mises en garde », 12 ont été examinés par la commission des pénalités qui a prononcé 6 sanctions financières pour un montant de 4.400 euros : 4 à l’encontre d’assurés, 2 d’établissements de santé. Il y a eu également 6 plaintes déposées : 2 concernent des dossiers sanctionnés, 4 sont en cours d’instruction. On compte enfin 3 saisines des instances ordinales des professions de santé.

Les contrôles médicaux sont systématiques à partir d’un arrêt de travail de 6 mois. Des contrôles peuvent avoir lieu avant, notamment « en cas de petits arrêts fréquents ». Il y a également des contrôles administratifs, par exemple quand un envoi tardif d’un arrêt de travail à la CPAM empêche le contrôle médical. Toutes les fraudes et abus ne sont pas forcément décelés, mais le système est considéré comme efficace. Notamment parce qu’une cellule de trois employés ne fait que ça et que les anomalies sont, en principe, repérées dans chaque service.

Daniel BORDUR / L’Est Républicain - 07.02.2009